菁英论坛脓毒症营养支持治疗策略刘正才杨 [复制链接]

刘正才教授

刘正才杨西胜

通信作者：刘正才

医院肝胆外科，西安

脓*症依据严重程度可分为脓*症、严重脓*症和脓*症休克。严重脓*症和脓*症休克可导致患者多器官功能障碍综合征，危及生命。脓*症患者早期可出现大量分解代谢，其肠内及肠外营养早期应积极纠正营养素、维生素的缺乏并提供最佳低蛋白质递送及适量非蛋白质热卡，其恢复期应提供足够的蛋白质和热卡补充。脓*症不同阶段，患者对营养物质和能量的需求不尽相同，因此，掌握脓*症营养支持治疗策略对预后极为重要。

脓*症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是外科手术、严重创伤、烧伤、感染及休克等常见并发症。脓*症发病率较高，虽然随着抗感染治疗及器官支持技术的不断进步，脓*症患者病死率有所下降，但由于病情凶险，患者病死率依然较高。脓*症依据严重程度可分为脓*症、严重脓*症和脓*症休克。全世界每年有万严重脓*症患者，其中死亡患者达到万/年。目前脓*症的病死率已超过心肌梗死的病死率。脓*症不同阶段，患者对营养物质和能量的需求不尽相同。脓*症患者早期可出现大量分解代谢、瘦组织质量下降以及不断持续的高代谢状态，其肠内及肠外营养应积极纠正营养素、维生素的缺乏并提供最佳低蛋白质递送及适量非蛋白质热卡；其恢复期应增加蛋白质和能量的摄入，减少瘦组织质量导致的损失，促进患者复苏。脓*症患者积极检查营养状况尤为必要，当患者肠内营养无法纠正时，可通过肠外营养进行补充。脓*症患者出院后，为促进功能改善及瘦组织质量恢复，需长期补充大量蛋白质与能量。因此，掌握脓*症营养支持治疗策略对预后极为重要。笔者将对脓*症营养支持治疗策略进行初步探讨。

1脓*症

1.1脓*症发病原因及其病理生理过程

脓*症常发生于经历外科手术、严重创伤、烧伤等严重疾病的患者，也可发生于白血病、再生障碍性贫血、糖尿病、慢性阻塞性支气管炎以及尿路结石等慢性疾病患者。脓*症可由任何部位的感染引起，常见于腹膜炎、胆管炎、脑膜炎、肺炎及脓肿等，其中45%的脓*症患者血培养结果为阳性。

脓*症是宿主细胞因子对入侵病原体介导的急性炎症反应，其临床特点为血管扩张、WBC积聚、微血管通透性增加，远离初始感染部位的全身症状等。患者发生脓*症时，其局部促炎介质释放进入全身血循环系统，导致局部感染发展为全身炎症反应［1］。局部促炎介质包括TNF-α、IL-1和IL-6等，可导致患者发热、低血压、WBC增多诱导其他炎性细胞因子的释放并激活凝血和纤维蛋白水解系统。局部促炎介质引起的炎症反应还可从基因水平和转录调控水平激活多种参与炎症调控过程脂质介质的合成。

1.2脓*症的临床治疗

脓*症患者在进行治疗前应监测中心静脉压、肺动脉嵌压、中心静脉血氧饱和度、混合静脉氧饱和度、血清乳酸值以及组织氧代谢状况等指标，这对脓*症患者的临床治疗具有重要指导意义。脓*症患者由于血管扩张及其通透性增加，早期可出现血容量降低，组织器官低灌注状态等症状。因此，患者治疗早期需要足量液体复苏，同时需依据患者血培养结果准确使用抗菌药物并及时通过手术去除感染源。除使用抗菌药物外，还需联合使用血管活性药物改善患者器官低灌注状态，使用糖皮质激素控制炎症反应，调控血糖水平，改善凝血状态；对重症患者使用机械通气等措施改善其血氧饱和度及组织缺氧状态。此外，营养支持治疗对脓*症患者的预后具有重要意义。

2脓*症营养支持治疗策略

2.1急性期营养管理

脓*症发生早期或急性期会动员患者全身糖原、肌肉和脂肪等热卡储备，通过分解代谢生成葡萄糖以支持ATP的合成［2］。脓*症急性期的分解代谢会产生50%～75%的能量需求，通过经口进食或静脉输注葡萄糖不能抑制该分解代谢［3］。脓*症急性期，机体不会持续处于代谢亢进状态而增加热卡需求。随着脓*症病情进展，患者会出现脓*症休克并降低新陈代谢，静息能量消耗也随之下降。有研究结果显示：脓*症急性期(24～96h)患者应少量摄入非蛋白质热卡，而恢复期患者需显著增加热卡供给［4-5］。严重脓*症前24h，患者蛋白质损失可增加4倍。一项国际多中心临床研究结果显示：ICU医师针对重症患者前2周平均提供的蛋白质为0.6g/(kg·d)，其仅仅为ICU最新指南中推荐前2周平均蛋白摄入量［1.2～2.0g/(kg·d)］的33%～50%［6］。此外，蛋白质摄入量过高可能会通过抑制自噬功能而加重患者病情。因此，脓*症急性期(1～4d)，理想的“靶向”营养支持治疗策略应为15kcal/(kg·d)的总热卡需求，同时确保患者获得1.0g/(kg·d)的最佳低蛋白质摄入量。

美国重症医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南强调：对于严重营养不良患者，在ICU第1周应给予低热卡肠外营养［≤20kcal/(kg·d)或机体能量目标需求量的80%］和足够的蛋白质［≥1.2g/(kg·d)］；针对脓*症急性期患者，该指南建议：初始提供低热卡肠外营养(10～20kcal/h)，最高为kcal/d，24～48h后，在耐受范围内将热卡提高到机体能量目标需求量80%并提供1.2～2.0g/(kg·d)的蛋白质［7］。一项随机对照研究结果显示：营养性摄入与非蛋白质热卡高能量摄入比较，患者的预后差异无统计学意义［8］。Hoffer和Bistrian［9］的研究结果显示：蛋白质缺乏是影响危重症患者预后的关键因素。因此，针对患者蛋白质的摄入，完全肠外营养或肠内营养十分必要。胃肠道功能正常患者优先选择肠内营养；胃肠道功能障碍患者或由于手术和解剖因素导致存在肠梗阻、肠瘘、腹腔感染等情况的危重症患者可以选择完全肠外营养［10］。

2.2恢复期营养管理

脓*症患者病情稳定后需摄入更多蛋白质［1.2～2.0g/(kg·d)］和热卡［25～30kcal/(kg·d)］以减少瘦组织质量丢失。早期活动可促进患者功能恢复。一项关于机械通气时间8dICU患者的研究结果显示：充分摄入蛋白质和热卡可以显著改善患者生命质量，而进入ICU1周内营养供给不足的患者［预期热卡和(或)蛋白质需求的50%］，其病死率显著高于营养供给充足的患者［预期热卡和(或)蛋白质需求的80%］［11］。

脓*症患者病情进一步改善并进入康复阶段后，实施积极康复和运动等干预措施会增加热卡摄入需求。著名的“明尼苏达饥饿”研究分析严重脓*症患者瘦组织质量损失后再恢复所需基本营养需求的数据，其研究结果显示：对于体质量为70kg的正常人，其体质量显著减轻之后平均每天需补充0kcal并持续6个月至2年才能完全恢复失去的肌肉和体质量；而对于严重脓*症患者，其恢复期机体的代谢需求大量增加，总能量消耗比静息能量消耗将增加约1.7倍［12］。笔者认为：大部分ICU患者瘦组织质量也会显著减少。因此，患者需要补充大量的热卡、蛋白质以恢复瘦组织质量并改善生命质量。

2.3微量元素、电解质、特定营养物质及维生素的补充

2.3.1微量元素、电解质：多数患者入院时即可出现微量元素缺乏和电解质紊乱，而脓*症的发生会进一步加重微量元素的缺乏和电解质的紊乱。因此，对脓*症患者必须实时监测微量元素和电解质。有研究结果显示：脓*症会促进自由基的产生，导致抗氧化活性依赖的微量元素(硒、锌、锰、铜和铁等)活性降低［13］。此外，脓*症导致血管通透性改变和组织细胞代谢水平改变会引起电解质(血钠、血钾、磷酸等)水平出现紊乱。因此，脓*症患者需实时监测微量元素和电解质水平，并通过静脉持续注射微量元素及纠正电解质，直至患者可通过肠内摄入［14］。

2.3.2谷氨酰胺：谷氨酰胺是丰富的非必需游离氨基酸，是快速分裂细胞所需的重要氨基酸。谷氨酰胺具有重要的免疫功能，包括调节免疫、增强组织保护、维持谷胱甘肽和抗氧化能力以及修复损伤细胞等。脓*症导致的蛋白质长期持续消耗和高分解代谢可导致患者谷氨酰胺严重降解。有研究结果显示：谷氨酰胺低水平与患者预后不良密切相关［15］。通过静脉给予患者谷氨酰胺的安全性及有效性优于经肠内给药。一项荟萃分析的研究结果显示：经静脉足量给予谷氨酰胺能够显著降低手术患者感染性并发症发生率［16］。一项针对ICU危重症患者的研究结果显示：患者ICU前3d给予肠外补充丙氨酰谷氨酰胺二肽可有效降低肺炎和尿路感染等院内感染发生率，但对严重肾功能不全(肌酐清除率25mL/min)或肝功能不全患者禁用谷氨酰胺［17］。

2.3.3ω-3多不饱和脂肪酸：ω-3多不饱和脂肪酸中的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸在鱼油中含量较高，由于具有抗炎作用，ω-3多不饱和脂肪酸成为营养相关研究的热点［18］。ω-3多不饱和脂肪酸中的二十碳五烯酸能够从细胞膜磷脂中置换出花生四烯酸并成为细胞膜合成二十烷酸类化合物的底物，经过合成产生的二十烷酸类化合物具有明显的抗炎潜能。ω-3多不饱和脂肪酸可能通过激活核受体蛋白拮抗剂NF-κB影响与炎症反应相关细胞因子和黏附分子(TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10)的表达。此外，由ω-3多不饱和脂肪酸衍生的消退素在炎症反应的分解阶段可通过抑制多核WBC的活化和迁移增加抗炎作用。

在临床中，鱼油脂乳剂与肠外营养联合应用可降低原位肝移植术后感染性并发症发生率。一项纳入例肠外营养手术患者随机对照研究中，鱼油患者组的感染性并发症发生率降低，住院时间更短［19］。

2.3.4维生素B1、维生素C、维生素D：维生素B1通常以辅酶形式参与糖分解代谢，具有保护神经系统、促进肠胃蠕动、增加食欲的作用。一项随机双盲对照试验的研究结果显示：35%的感染性休克患者缺乏维生素B1，给予脓*症休克患者mg维生素B1并不会显著改善其乳酸等相关指标水平，而针对维生素B1缺乏患者给予维生素B1治疗24h内其乳酸水平显著降低，患者病死率也显著降低［20］。

生理条件下，大部分维生素C在体内经代谢分解为草酸或与硫酸结合生成抗坏血酸-2-硫酸由尿排出，小部分可直接由尿液排出。维生素C是体内许多重要物质合成或分解所经羟化反应的必要元素。一项回顾性研究结果显示：予以维生素B1、维生素C和低剂量类固醇治疗的感染性休克患者，其病死率较对照组显著降低［21］。

有研究结果显示：缺乏维生素D与术后并发症及ICU不良结局密切相关［22］。因此，笔者建议：感染性休克患者ICU入院时需检查维生素D水平，入院后每周检查1次；对于维生素D缺乏(30μg/L)患者，ICU入院后第1周连续5d每天服用10万U维生素D2或维生素D3，此后每周服用1～2次并密切监测维生素D水平。目前，关于维生素D在脓*症和危重疾病中的作用尚在进行深入研究。

3结语

脓*症病情凶险，尽管治疗手段不断提升，但其病死率依然较高。由于脓*症治疗费用较高、医疗资源消耗较大，因此，对人类健康构成巨大威胁。脓*症患者除进行外科干预、液体复苏、抗菌药物治疗、血糖控制、激素治疗、凝血功能改善、机械通气等手段外，营养支持治疗对患者预后也具有重要意义。进行营养支持治疗时，营养成分和能量的个体化补充以及免疫营养等方面还存在许多问题需要进一步探讨。对脓*症发生、发展相关病理、生理的进一步认识，对脓*症患者机体营养需求的进一步掌握将对患者预后及生命质量具有重要临床意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

刘正才,杨西胜.脓*症营养支持治疗策略［J］.中华消化外科杂志,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..

LiuZhengcai,YangXisheng.Nutritionalsupporttreatmentstrategiesforsepsis［J］.ChinJDigSurg,,18(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..

(收稿日期：-08-12)

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