青少年白癜风防治援助项目 http://hunan.ifeng.com/a/20170626/5773085_0.shtml时间：/12/06地点：医院作者：陈阁樑（苏州佳世达CIP部门主管）CIP=ContinuousImprovementProgram
消化液的回输对于肠瘘患者是非常重要的。如果患者每日丢失消化液过多就有可能导致水、电解质紊乱，及低钠和低钾血症状。大量流失影响消化道的消化吸收功能，以及多种维生素的缺乏，造成患者营养不良。在医院里为了了解患者体验和实际身体的变化，对于病患群体回输的数据资料可以先做收集与分析。
提到营养不良，大部分的读者有可能会先想到体重变低，人消瘦。那么医院CIP团队可以先以BMI值的前后收集汇总来了解一下。患者BMI值的表现，可以做回输前后的整体是否良好来做判定。虽然这不是最好的参考指标，但是也可以先“粗略”的看一下，假设大部份的肠瘘病患都会有身体消瘦的情况，因为如果有消化液大量的流失基本上会影响患者的体重以及BMI值。
医院六西格玛医疗团队就规划收集67笔患者前后的BMI值以配对（PairedData）表来做记录。虽然如此在一般的情形之下很多的专案团队都会在这里“犯错”，那就是使用双样本T检定。这是因为大部分的专案小组接触到两排的数据“回输后”与“回输前”都会使用双样本T检定来直接的检验。当然也有把对立假设设定好，那就是H1:“回输后”“回输前”。在这里很多读者都会认为“回输后”的群组与“回输前”的群组是互相独立的。当然如果我们一定要“强制”安个名份给这两组数据都是独立的话，这也没有完全错。在这里我们就先当这两组数据是完全独立的，持续使用双样本T检定来统计。
图一：“回输后”与“回输前”的BMI值，双样本T检定。结果P值=0.大于0.05，呈现回输后BMI值并没有明显的大于回输前的BMI值。在这个情况之下的假设检验，结果P值=0.大于0.05呈现出回输前后的BMI值没有明显的差异。所以回输前的群组和回输后的群组在统计学上没有什么差别。我们这边可以再形象一点以正态分布图把BMI值前后的数据放在一起来看。其实也相当明显的这两组正态分布数据差不多的要重叠在一起了。BMI回输前的均值19.01和BMI回输后的均值19.50非常明显的没有提升多少。即使没有做假设检验，读者也不难分辨得出回输前后没有显著的提升。图二：BMI值回输前后的数据分布。两组数据分布差不多要重叠在一起显现不出回输前后有提升。
如果六西格玛改善团队使用以上的结果，那么基本上就不会鼓励肠瘘患者做消化液的回输了。当然这个统计结果会和医学的理论现况是有所违背以及有不一致性。
那么接下来我们来使用配对T检验做分析看看。其实这个逻辑会比较正确，例如病患A回输前的值是X1而他回输后的值是X2，那么回输前后的值是属于同一个个体的（病患A），X1和X2的值就应该属于病患A的前后BMI值。所以我们就不能当回输前后这两组数据是完全独立的群组。回输前后BMI值需要配对在一起来进行检验。以上，自然的我们就有67笔配对的患者数据。以下是检定的结果。
配对T检验的P值=0.00小于0.05，非常明确的拒绝H0的假设（BMI值回输前后=0，没有差异）而接受对立假设H1:“回输后”-“回输前”0。
从以下的描述性数据的“平均值”来看，其实配对T检验与双样本T检验的结果没有存在任何差异，就算是前后差分的平均值也蛮小的只有0.罢了。但是从箱型图来看，就有很大部份的BMI差分值都往正数的“方向跑“，那就意味着有大部份的病患经过消化液回输后BMI值会有所”进步“，有所增长。那自然的，肠瘘患者就不会显得太消瘦和营养不良了。
图三：从配对T检验的BMI差分值都往正数的“方向跑“，P值=0.00小于0.05，回输前后呈现显著的差异。
所以很多时候我们所统计的数据都不能只是使用“平均值”来衡定一切，而不使用多方位的统计工具来看数据的分布，关联和差异等等的资料，这样我们才会有精准的决定和管理。
图四：肠瘘病患的造口收集部分如果没有处理好，会造成被服脏污从而提高更换频率，消化液丢失以及潮湿性皮炎。所以日常的护理措施与病患的行为管理落实需要做好。
那么接下来聪明的读者会不会问，BMI值不是越高就越好的了？
我们就以这67位肠瘘患者来做为我们的管控群组来了解一下。中国的BMI标准范围在18.5–23.9。在这里医院的六西格玛团队就使用过程能力分析来了解。
图五：肠瘘病患的67笔回输前的数据符合正态分布，P值=0.大于0.05.
首先使用正态检验来看67位肠瘘患者的回输前BMI数据是否符合正态分布，巡视P值大于0.05，数据群组基本符合正态分布。那么接下来我们就统计出67位病患回输前BMI的过程能力图。
图六：回输前67位肠瘘病患的过程能力分布，以BMI标准范围18.5–23.9来做界定，Cpk与Ppk值都只有0.06罢了。
如果熟悉制造企业的过程能力分析的读者们，基本上大部份人会先去了解图里面的Cpk和Ppk值，看看群组的过程能力有没有大于1.33.不过这是制造企业的“本性”部份，因为企业会有机器设备和标准化制造流程，制造出来的产物都有做一定的管控，所以过程能力都不会差，所以可以使用Cpk和Ppk值来判定。可是人类或生物又不是同一台设备制造出来的产物，况且现在在分析的人群组合又是病患人群，那么变异又是更加大了，所以在医疗项目里就不会特别的去了解Cpk/Ppk，大约看一看就好。在这里我们比较想知道的是小于LSL=18.5的人群，因为BMI值小于18.5的病患人群就意味着消瘦和营养不良。那我们来看一下预估会有ppm会小于LSL=18.5，就是42.43%的病患人群的BMI值不达到标准。所以基本上肠瘘患者会有接近一半的人群倾向于消瘦。那接下来我们就来统计一下消化液回输后的过程能力分布。（ppm是partpermillion的简写，1ppm是意味着一百万个里有一个的意思，那42万ppm就意味着一百万里有42万个，那就是42%）
图七：回输后67位肠瘘病患的过程能力分布，低于LSL=18.5BMI值的人群有从42.43%降到34.40%。
我们会发觉到人群的BMI值分布有往右边挪动，低于LSL=18.5BMI值的人群有从42.43%降到34.40%，降了大约有8%。但是BMI值大于USL=23.9的人群是3.83%，也没有很大幅度的增加（那是很好的现象），那么在BMI18.5–23.9的人群就会越变越多，越变越好了。所以在改善肠瘘患者的策略上还是比较着重于BMI小于18.5的群组，希望把他们“拉进”BMI18.5–23.9的界内。
除了以上BMI值的监控与了解，对其它电解质的变化影响也可以做前后变化的数据分析。
图八：举例：钠的回输前后有7%的改善，钾的回输前后有5%的改善和氯的回输前后有14%的改善。因为数据呈现不是正态分布，电解值的数据都是依据相关的Logistic和Gamma分布模型做过程能力计算。
电解质的数据是否有变好部分我们可以以LSL和USL的超标ppm一起来看，所以有做记录的和呈现在这里的3个值，都有变好并且在界限值内。
回输前人群有22.57%的几率钠的电解质不在-mmol/L区间，而回输后有降到15.81%的几率。
回输前人群有7.56%的几率钾的电解质不在3.5-5.3mmol/L区间，而回输后降到2.87%的几率。
回输前人群有23.1%的几率氯的电解质不在96-mmol/L区间，而回输后降到9.47%的几率。
所以从细处看肠瘘病患的营养电解质数据都有好转的迹象。
感谢六西格玛专案圈组起航圈的医疗团队成员，特别是组长周林在临床现场观察与收集宝贵的数据资料和提高优质护理的执行力度。还有新品创新的制作了消化液回输装置联合使用，使患者活动时也可进行消化液回输。
没有最好只有更好，医疗改善使患者体验会更好。
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