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作者介绍
魏帼
北医院营养科主治医师
《中国临床营养网》签约营养师
擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。
坐诊时间：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。
营养五阶梯治疗法二：“正常饮食+口服营养补充”模式举例
文章首发于《医师在线》已授权《中国临床营养网》转载营养五阶梯治疗法是营养不足型营养不良患者规范治疗的主要参照依据，在“营养五阶梯治疗法一：“正常饮食+营养教育”模式应用举例”笔者已举例说明“正常饮食+营养教育”的临床应用方法，这次将为大家解说如何采用“正常饮食+口服营养补充”的模式对患者进行营养支持治疗。患者男，63岁，身高cm，体重82.5kg。被确诊患有白血病，接受化疗后，化验结果显示血红蛋白65g/L，白蛋白28g/L，C反应蛋白＞90mg/L。目前有肺部感染、反复发热、咽部疼痛等表现。临床医生请我科会诊，指导患者的营养治疗。
评估营养风险
临床可选用营养风险筛查（NRS）进行评估。首先，是年龄评分。该患者63岁（小于70岁），所以算0分。其次，计算患者的疾病评分。患者有血液肿瘤疾病史，目前处于化疗后，存在肺部感染、反复发热的应激状态，对能量、蛋白质的需求增加明显，通过营养支持可以使蛋白质的分解和氮丢失明显减少，甚至是达到正氮平衡。所以此项该患者可算2分。最后，计算患者的营养评分。通过询问患者的饮食和近期体重变化情况，得知患者的体重最近没有明显变化。但由于咽部疼痛，目前仅能依靠半流质饮食或流食来获得能量，进食量明显受限。近1周进食量减少明显，基本上减少了50%以上。进行24小时膳食回顾时发现，在患者的一日三餐中，早餐因为咽部疼痛明显，未进食；午餐进食1碗烩面汤（约kcal）；晚餐进食1袋液体状肠内营养制剂（约kcal）。如果单纯依靠体重和进食量的评价，该患者的营养状况评分应该在2分，但我们在临床上不能忽略患者的化验结果，其入院时白蛋白34g/L，而待笔者会诊时，仅仅过了5天，白蛋白水平已下降到28g/L，根据这个下降速度和白蛋白低于30g/L就达到营养评估3分的标准，该患者的营养状况评分应是3分。综上，该患者的营养风险评估总分是5分，存在营养风险，应进行营养支持治疗。
如何补充营养
第一，判断患者的胃肠道功能状态。这除了要依靠现有诊断，比如患者是否存在胃肠道器质性病变或者梗阻、肠瘘等，还可以通过询问患者的饮食情况、进食后反应和排便、排气情况来了解。这位患者进食量减少是因为存在咽部疼痛的情况，无进食后恶心、呕吐、腹胀、腹泻，同样也没有便秘、肠道不通畅的情况。所以，该患者的胃肠道功能是正常的，此时最好的营养支持方式是经胃肠道补充。
第二，计算该患者每天所需要的能量和营养素。其为肿瘤化疗后的老年患者，目前可以进行轻微的身体活动，营养治疗应以满足机体基本需要、维持体力、增强抵抗力和减少感染为主要目的。故综合考虑后，我们将患者每日所需的能量标准暂定为20～25kcal/kg，通过计算每日给予～kcal的能量是比较合适的。其中，蛋白质的供能比占总能量的15%～20%，每天基本达到1～1.5g/kg即可，而脂肪供能占总能量的25%～35%，碳水化合物的供能比占总能量的50%～55%。第三，通常再预估一下患者是否可通过正常饮食来达到计划的能量供给目标。该患者因咽部不适导致进食量下降，如果单纯依靠半流质饮食无法达到每日所需能量及营养素供给量的目标。故笔者建议其在日常饮食的基础上增加肠内营养制剂来进行营养支持治疗。
另外，根据该患者的实际情况，他还渴望经口进食部分正常饮食，对此，笔者建议他从小剂量开始服用肠内营养制剂，每天4～6次，每次50～ml，同时搭配每日三餐的日常饮食。还嘱咐患者若某顿饭没有正常进食，应用肠内营养制剂代替。这样既能满足患者想要进食正常食物的欲望，也可保证患者的营养需求。至于肠内营养制剂，可根据患者的经济水平、病情来进行个性化选择。如果患者没有出现肾衰、心衰等需要限制液体入量的情况，也没有糖尿病、肾病等需要额外注意其他营养素配比的疾病，那么常规的营养制剂基本都可适用。但若患者存在需要限制液体入量的情况，临床应尽量选择能量密度高一些的品种；若伴有糖尿病、肾病、肝病等疾病时，应选择相应疾病的专用型营养制剂。最后，因为该患者患有白血病，会影响人体的能量、蛋白质代谢以及消化功能、肾脏功能等，所以还要定期监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、肾功能等指标，并叮嘱其
