ldquo肠坏死惊魂rdquo之 [复制链接]

1病史介绍

患者48岁男性，因“剧烈腹痛10天”为主诉入院。既往于外院发现“糖尿病”、“高血压病”、“心房颤动”病史10天。10天前因突发医院，予对症处理，腹痛无明显缓解，5天前于外院完善全腹增强CT提示“肠系膜上动脉及其分支血栓形成，继发性缺血性肠坏死，低位不全性小肠梗阻”，3天前在全麻下行“肠系膜上动脉置管溶栓+血栓抽吸术”，术后上诉症状无明显改善，为求进一步治疗，急诊我院，完善肠系膜动脉造影提示(.02.26)提示“肠系膜上动脉闭塞；小肠多发扩张积液，肠壁增强减弱伴肠壁内弥漫小气泡，考虑小肠感染伴坏死；腹腔多发积气”。查体：T38.0℃，P89次/分，R20次/分，BP/98mmHg，心率次/分，心律绝对不齐，呈房颤心律，腹部明显膨隆，上腹部压痛反跳痛，未闻及肠鸣音。

肠系膜CTA提示：肠壁增强明显减弱伴肠壁内弥漫性小气泡，肠系膜上动脉闭塞，腹腔内大量游离气体。

2诊疗经过

入院后考虑“小肠缺血坏死”诊断明确，有急诊手术指征，遂于.02.26急诊在全麻下行“剖腹探查+大部分小肠切除+肠切开减压+腹腔脓肿清除+空、回肠造口术”，术中见腹腔内粪臭味脓性腹水约ml，距屈氏韧带60cm空肠及盲肠近端cm回肠虽血运欠佳，但无明显坏死改变，其余小肠均呈乌黑坏疽样表现，表面大量脓苔附着，多发坏疽穿孔，肠内容物外溢。

上图→术中及术后切除的广泛坏疽穿孔小肠组织；下图→术前病人腹部明显膨隆。

远近端小肠虽血运欠佳，但未完全坏死，若完全切除，术后必然发生短肠综合征，预后极差，故予保留上诉肠管，近端肠管于左上腹行空肠造口，远端肠管血运差，直接行肠吻合发生肠瘘风险大，故也于右下腹行回肠造口观察肠管血运，术顺，术后转入ICU进一步治疗。

左上腹为近端回肠造口（距屈氏韧带60cm），右下腹为末端回肠造口（距回盲部约cm）。

术后予加强抗感染、抗凝、补液维持水电解质及酸碱平衡及肠外营养支持等对症治疗，患者腹腔感染较前明显好转，于.03.04转入普通病房，观察远近端肠管血运尚可，近端空肠造口排气排便通畅。远端造口置入肠内营养管，于近端造口收集肠液后每小时1次回输入远端造口置管中。患者无发热、恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，患者医院继续治疗，于.03.11办理出院。

3后续治疗

出院医院继续治疗，予长期抗凝及足量肠外营养支持治疗，定期复查血常规、血生化、凝血及腹部CT等，避免短肠综合征所致严重水电解质及酸碱平衡紊乱或血栓再发等，术后3-6个月，可视复查情况，返院行造口还纳+肠道重建手术。

4讨论

1.急性肠系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)一种由急性肠系膜动、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足相应脏器代谢需求所导致的疾病。如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。

2.与症体不符的剧烈腹痛是AMI早期的经典表现，且患者多数伴有器质性心脏病（心房颤动/心内膜炎）等，或与慢性动脉粥样硬化病史有关（糖尿病/高血压病等血管性疾病）。

3.AMI患者的治疗依赖于早期的多学科（介入科/急诊外科/ICU等）救治及杂交手术，其预后显著取决于诊断和进行干预的时间（12h内对AMI进行干预，其生存率相比病程超过24h者明显升高：12h内为%，12~24h为54%，超过24h则降低至18%）。

5总结

高度怀疑急性肠系膜缺血（AMI）是的指征在于突发与查体不符的剧烈腹痛、酸中*或D-二聚体升高，以及心律不齐的病史等。应用影像学技术(如CTA)可帮助建立诊断。在明确AMI之后，应立即进行液体复苏、抗凝、解除肠系膜血管痉挛等治疗。同时准备多学科会诊，评估肠道活力并决定手术方式。随后，使用损伤控制技术和持续的重症监护至关重要。根据对肠道的二次评估，可按需要进一步切除肠道或吻合切口。在此过程中，急诊外科医师、放射医师、介入医师、麻醉科医师和ICU医师之间的紧密合作至关重要。

6科室介绍

“宝剑锋从磨砺出”，近年来福建医院急诊外科在林炳锵主任的带领下，每年收治各类复杂急腹症患者逾千例，年手术量达多台。通过促成“福建省医学会外科学分会急腹症外科学组”的成立，建立省内急腹症外科交流平台，不定期牵头举办国家级或省级各类外科急腹症学习班或学术论坛，逐渐扩大我科在全省、全国的影响力。急腹症外科作为我院普外科的重要分支，近年来在我院各级领导的支持与鼓励下，已逐渐成为省内急腹症外科领域的领头羊。不忘初心、砥砺前行，福建协和急诊外科一直在行动。

7专家简介

陈先强

福建医院

门诊时间：周二下午门诊楼诊室

简介：副主任医师，副教授，硕士生导师，医院普外（急诊外科主任）科副主任，医学博士，中国医师协会急诊外科急腹症学组委员，中华医学会急诊分会外科学组委员，福建省医学会创伤分会常委，福建省医学会外科学分会急腹症外科学组委员（兼秘书），主持或参加多项省级及国家级科研项目，发表多篇核心期刊及SCI文章，荣获福建省医学科技奖二等奖一次，中华外科青年学者获三等奖一次，长期从事肝胆、胃肠、肛肠疾病等各类外科急腹症及外科各种不明原因腹痛的诊治，擅长各类外科急腹症的微创手术治疗。