欺诈骗保那些事儿
做不得（三）
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何欺诈骗取医保基金的行为都属于违法犯罪。根据年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，我们将日常监管中发现的常见违法违规问题进行举例分析。希望广大群众增强法治意识和安全意识，确保不踩红线，同时将发现的问题及时举报，共同维护医保基金的安全。
（九）超标准收费。
说明：
医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。
案例：
患者Z，诊断为腰椎间盘突出症，经门诊收治入院。住院期间行腰椎间盘切除减压术，术后遵医嘱行换药治疗，该院按照“特大换药”进行收费。按照该院所在B市基本医疗机构医疗服务价格，“特大换药”实际面积为50厘米以上或者伤口长度25厘米以上。经查，该患者手术伤口小于15厘米，不属于特大换药范围。
另外，定点医疗机构还会存在超过每天最高收费标准收取“压疮护理”、“冰袋降温”、“吸痰护理”等费用的情况。根据*策规定，“压疮护理”按规定每天收费不超过12次、“冰袋降温”按规定每天收费不超过12次、“吸痰护理”按规定每日收费不超过24次。
（十）分解项目收费。
说明：
医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。
案例：
定点医疗机构为陈某行肠造瘘还纳术时，收取了“肠造瘘还纳术”“肠吻合术”两个费用，根据有关*策规定：“肠造瘘还纳术”的项目内涵包含肠吻合术，该行为属于分解项目收费。
案例：
某定点医疗机构开展“经输尿管镜碎石取石术”时，分解收取“经输尿管镜输尿管扩张术”的费用。根据*策规定，“经输尿管镜碎石取石术”的项目内涵含扩张输尿管口，插入导丝的服务内容，不得分解收费。
（十一）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
说明：
不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
案例：
开展“内镜组织活检检查与诊断”时，定点医疗机构串换收取“手术标本检查与诊断”的费用。根据*策规定，两个项目内涵区别在于采集组织标本的方式不一样，行“内镜组织活检检查与诊断”采用的是“活检钳”进行采集组织器官标本，而“手术标本检查与诊断”是通过手术方式获得组织标本。根据当地价格收费标准两个项目收费相差28元。定点医疗机构实际开展的是“内镜组织活检检查与诊断”，但却按照“手术标本检查与诊断”进行收费。
案例：
开展心电图检查时，定点医疗机构未按实际使用导联数量、通道类型计价收费。如使用单通道十二导联心电图机开展心电图检查时，却收取“多通道十八导联心电图检查”或“多通道十五导联心电图检查”的费用。
此外，根据*策规定，定点医疗机构使用限制性药品应根据限制性条件判断是否纳入医保基金范围报销。检查发现某些定点医疗机构存在使用限制性药品开展治疗时，超限制性条件将药品纳入医保基金报销的情形。也有部分定点医疗机构存在另一个极端，使用限制性药品开展治疗时，将符合限制性条件的药品不予纳入医保基金报销，增加了患者自费负担。
来源
镇江医保
往期回顾
p>未来五年，医保惠民将释放四大红利
换城市工作/生活，千万要记得办这件事！
句容医保为困难群众献爱心、送温暖
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
