食管切除术后经口进食的时机文献综述和病例 [复制链接]

文献

今日分享一篇发表在NutritioninClinicalPractice杂志年的文献，通讯作者是美国新纽瓦克罗格斯大学卫生职业学院临床和预防营养科学系的StephaniJohnson教授。

前言

食管癌(EsC)是美国第8位最常见的癌症;每年有例新发病例和例死亡。EsC总体5年生存率约为20%。EsC患者通常最初无症状，在疾病过程中出现较晚;在确诊时，多达30%的患者已经有转移。就诊时患者常主诉吞咽困难，最初为固体，最终为液体，意外体重减轻，吞咽障碍，消化不良，反流和胸痛。NCCN指南建议治疗方式包括内镜黏膜切除术、化疗、放疗和食管切除术。尽管在过去的二十年中，外科技术和围手术期治疗措施有很大的改进，食管癌的发病率和死亡率一直居高不下。手术并发症主要包括吻合口瘘、肺部并发症、喉返神经损伤和乳糜胸等。ERAS路径已被证明可以降低术后发病率、住院时间(LOS)和医疗成本，并使手术恢复效率最大化。相关措施包括诸如戒烟、预适应、营养预优化、微创切口、及时拔除胃管和引流管、治疗贫血和积极的疼痛控制等，可以早期活动并进行物理治疗。

胃肠(GI)手术后ERPs的一个常见组成部分是术后早期经口进食。然而，对吻合口瘘的恐惧使许多人在食管切除术后不愿开始早期口服饮食(EOD)，因为大约10%的患者会发生吻合口瘘，并可能危及生命。从理论上讲，吞咽较大失误可能会增加食管吻合口的张力，而进食后胃的膨胀扩张可能会增加瘘的风险。据推测，延迟经口进食可能使吻合口完全预后，减少瘘的风险。然而，一项系统综述和meta分析得出结论，上消化道手术后早期经口进食似乎不会增加瘘的风险及总体并发症发生率。术后通过胃肠道进食可能有利于恢复，潜在地减少肠道功能恢复的时间，保护肠道黏膜屏障，并改善术后免疫反应。针对EOD启动对食管切除术后吻合口瘘发生率的影响，最近进行的两项系统综述得出了不同的结论。这导致了对EOD起始是否应纳入食管切除术ERPs或是否增加术后并发症发生率的混淆。

由于对EOD启动的担忧、延迟经口进食(DOD)可能导致长时间的无口腔进食，以及饮食启动后的营养摄入不足，通过空肠造瘘管进行肠内营养(EN)是食管癌术后营养支持的标准护理。术中空肠造瘘置管已被纳入世界许多ERP中。然而，目前还没有确切的在食管癌术后开始口服饮食的最佳时机的建议。食管癌快速康复(ERAS)指南表明，EOD开始似乎不会增加术后并发症的风险，但没有提供经口进食开始的时间指导。此外，文献中EOD启动的定义也各不相同，然而已有研究表明，改良的食管钡餐造影方法对于患者在开始饮食前评估吞咽功能是有用的；在开始饮食前常规食管造影的作用尚不确定。此外，多种因素影响术后并发症的发生，如食管切除术类型、吻合位置、术者经验、围手术期营养状况等这些潜在的混杂变量，使得评估经口进食时间对术后并发症发生率的影响变得更加困难。因此，探索有关食管切除术后开始进食时间的文献，试图制定循证建议是合适的。

摘要

目的

食管切除术是高度侵袭性的手术，术后并发症率仍较高。最常见的是吻合口瘘和肺部并发症。目前食管癌术后营养支持的护理标准为短期的禁止经口饮食，通过空肠造瘘管或围观给予肠内营养支持，因为担心术后早期口服会增加吻合口瘘的风险。然而，口服饮食开始的最佳时机仍然存在争议。本文叙述了一例术后第5天开始口服食管切除术后发生吻合口瘘的患者，并评估了目前有关食管切除术后开始口服饮食时机的文献。

方法

我们进行了系统的文献检索，以评估食管切除术后早期口服饮食(EOD)启动的现有证据。在过去的5年里，有11项研究评估了食管切除术后与常规营养支持方案(包括段时间禁止经口饮食和肠内或肠外营养支持)相比，开始EOD的影响。

结果

现有证据表明，EOD启动不会增加食管切除术后并发症的发生率。

结论

然而，由于缺乏对EOD起始因素的标准化定义、患者选择偏差、研究中提供的营养支持的差异，以及缺乏对潜在混杂变量影响的统计分析，证据有限。需要进行更大规模、高质量的随机对照试验，以确定食管切除术后开始饮食的最佳时机。

讨论

由于食管癌切除术会导致明显的解剖改变和代谢应激，术后营养需求增加，因此提供营养对恢复非常重要。食管切除术ERAS指南建议手术后立即开始EN，并在POD3时达到营养支持的目标。EN建议提供能量和蛋白质，以最大限度地减少经口饮食不足期间的体重减轻。由于食管切除术后解剖结构的改变和营养需求的增加，无论何时开始经口进食，其营养摄入通常都会不足，由于营养不良与术后并发症的风险增加相关，术后EN的使用可以帮助降低营养不良的风险，改善手术结果。

虽然EOD开始是许多ERPs的主要组成部分，但目前并没有明确的指南规定食管切除术后经口进食开始的最佳时机。食管切除术后的ERAS指南表明，EOD开始似乎不会增加围手术期并发症的风险，但没有提供经口进食开始的时间指导。此外，对于术后营养支持没有明确的指导方针;一般认为，最安全的方法是从清流食开始，然后逐步过度到软的固体食物。患者在学习如何调整饮食习惯时需要指导，包括充分咀嚼的重要性、少量多餐、进食45-60分钟后避免平卧，以及如何处理胃食管反流的相关问题，如早期饱腹、反流和倾倒综合征(表4)。

总的来说，本综述中确定的研究表明，与DOD开始相比，EOD开始不会对患者的预后产生负面影响，甚至可能促进术后恢复。这些结果与Zhang等最近发表的一篇系统综述相一致，该综述特别评估了食管切除术后开始经口进食的时机对吻合口瘘风险的影响。Zhang等的结论是，EOD起始似乎不会增加吻合口瘘的风险，但由于纳入研究的质量有限，在明确推荐使用前还需要进一步研究EOD可以启动。相反，Li等最近进行的另一项系统综述和meta分析得出，EOD启动与开放食管切除术后吻合口瘘风险增加相关，但与MIE术后吻合口瘘风险增加无关。然而，应该注意的是，这两篇最近的综述包括了本综述中没有包括的研究，因为它们纳入了年之前发表的研究，评估了ERAS方案的实施，而不是直接比较口服摄入时间的差异，包括食管切除术和胃切除术的患者。

本病例的患者接受了术后EN标准治疗，优化了其术后营养状况。在POD2时启动EN,POD4时EN达到目标，可满足患者的营养需求。在POD5时开始经口进食，我们不认为是EOD启动，尽管文献中EOD的定义有所不同。早期一般指在术后24至36小时内开始经口进食，晚期可指在5天至几周内开始。然而，其他来源表明，EOD起始可考虑为POD7。尽管患者术后出现了吻合口瘘和胸腔积液等并发症，但患者愈合迅速，没有进一步并发症。

尽管本综述中包括的大多数研究表明食管切除术后开始EOD不会增加术后并发症的风险，但认识到这一证据的一些局限性是很重要的。如前所述，对于什么是早期和延迟的经口进食并没有标准的定义;在本综述中包括的研究小组之间有显著的重叠。在纳入的研究中，EOD组在POD2和POD3之间开始口服液体失误，在POD5和POD10.之间过度为半固体/固体食物饮食。研究中提供的营养支持类型也存在差异，这是一个显著的混杂变量。营养不良患者围手术期并发症发生率高于营养状况较好的患者。术后ENis与降低食管切除术后并发症发生率相关，且EN优于PN。因此，在回顾的研究中，营养支持或缺乏可能显著影响患者术后并发症发生率。营养支持模式也明显不同。需要进一步研究阐明食管癌术后营养支持对EOD并发症发生率的影响。

食管切除术后并发症的发生率因多种因素而异，包括手术类型、疾病分期、新辅助治疗的使用、外科医生/医院容量以及其他术中变量，如位置(即颈部vs胸腔)和吻合类型(即手工缝合vs吻合器vs混合式)。颈部吻合口瘘的发生率(12.3%)高于胸内吻合口瘘的发生率(9.3%)，但胸内吻合口瘘与纵膈炎、脓胸和死亡率的发生率相关。此外，患者的合并症，包括营养不良和肥胖，增加了食管癌术后并发症发生率。本综述中的研究包括几种不同类型的食管切除术，不同类型和不同的吻合口位置。只有3项研究进行了统计分析，以评估术前或围手术期混杂变量对并发症发生率的影响。

编者

关于食管术后何时经口进食，如何进食，众说纷纭，有POD1进食的，也有1月后进食的，瘘的发生是个无法避免的话题，也是个不可说的话题......

编者认为：只有对术前术中术后的每一个环节都进行良好的控制，排除所有不利因素，才能真正自信的让患者大胆进食。