话题科学站BishopKoop肠吻 [复制链接]

本文重点分析了Bishop-Koop肠吻合肠造口术治疗难治型先天性小肠闭锁的效果及对术后营养状况的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集年3月～年4月我院经治的32例难治型先天性小肠闭锁患儿作为观察对象。难治型先天性小肠闭锁定义：（1）术中判断闭锁近端肠管与闭锁远端肠管直径之比4：1；（2）符合下述3项中任一项：①特殊闭锁类型：高位空肠闭锁、Ⅲb型小肠闭锁或Ⅳ型小肠闭锁；②合并复杂型胎粪性腹膜炎；③因吻合口瘘再次手术。

纳入标准：（1）经临床症状及影像学检查确诊；（2）患儿家属均知情同意参与本研究。

排除标准：（1）合并严重脏器功能障碍者；（2）存在手术禁忌证者；（3）不配合治疗及随访者。32例患儿中男17例、女15例；入院时年龄9h～22d，平均（8.64±2.18）d；出生体质量～g，平均（±30.54）g；手术日龄1～60d，平均（7.65±1.97）d；病例特征：高位空肠闭锁14例、Ⅲb型4例、Ⅳ型9例、合并复杂型胎粪性腹膜炎3例、再次手术2例。

1.2方法

术前纠正水、电解质紊乱。全组均采取肠吻合术治疗，气管插管静脉复合全醉，取脐上横切口进入腹腔，将小肠提出术口并探查，找到闭锁部分。将闭锁远端肠管切开，采用注射器向闭锁远端肠管内注入适宜的温生理盐水以清除肠腔内黏液，在确定远端肠管通畅之后采用温盐水纱布覆盖肠管以避免长时间暴露导致肠内容物污染，采用电刀将闭锁近端肠管切除15～20cm，远端肠管切除5cm，注意在切除的过程中助手需快速采取吸引器将肠腔内溢物吸净，以避免污染术野。对近远端肠管直径进行测量，切开远端肠管肠系膜对侧肠壁，长度与近端肠管直径相当，近远端肠管行端侧吻合。将远端肠管断端提至术口外行单腔造口，预留长度约2cm，行倒T型造口。充分探查，确保无活动性出血之后将远端造瘘肠管裁剪至2cm，肠壁浆肌层分别与腹膜、肌鞘固定，缝合腹壁各层。术后2～3个月，待营养追赶接近正常同龄儿，体质量≥5kg，行造口关闭手术。

1.3观察指标

（1）术中及术后情况记录：记录手术时间、术中出血量、术后首次肠内营养时间、肠外营养时间。

（2）并发症发生率统计：记录并统计术后并发症发生情况。

（3）营养状况评估[5]：记录术前、出院时以及造口闭关前（术后随访3～6个月，至造口关闭）血红蛋白（HB，正常值～g/L）、血清白蛋白（ALB，正常值40～55g/L）、淋巴细胞计数（LY，正常值1.55～4.80×/L）、直接胆红素（DB，正常值0～7μmol/L、谷丙转氨酶（ALT，正常值9～50U/L）水平变化，统计三个时间点各项指标正常率。采用年龄别体质量Z评分评估营养状况，Z评分=（实测体质量-该性别该胎龄体质量平均值）/该性别该胎龄体质量标准差，正常范围为-2～2分。

1.4统计学方法

本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料用率（%）表示，采用x2检验或秩和检验，P0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1术中及术后情况分析

全组32例均顺利完成Bishop-Koop肠吻合肠造口术，平均手术时间（3.01±0.25）h，术中出血量（3.48±0.26）mL。术后首次肠内营养时间（11.26±2.60）d，术后肠外营养治疗时间（21.64±2.94）d，术后住院时间（25.68±5.41）d。

2.2并发症发生情况分析

术后出现伤口感染2例、胆汁淤积综合征4例，并发症总发生率为18.75%（6/32），未见术后吻合口瘘、造瘘口回缩、脱垂、坏死等并发症。

2.3不同时期营养状况分析

术前，全组ALB指标正常率为40.63%，术后出院时为15.63%，到造口闭合前达90.63%。全组术后出院时体质量Z评分正常率仅为18.75%，到造口闭合前达84.38%，正常率明显提升，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

3、讨论

先天性小肠闭锁发病率约为1：～，在小儿外科中较为典型。凡是新生儿出现呕吐，呕吐物为*绿色胃内容物，且伴有腹胀、不排胎粪或仅排少许墨绿色粪便/无色胶冻样黏液便，均应优先考虑先天性肠闭锁的可能。随着临床对该病病因的深入研究、诊断技术的提高、麻醉及外科技术的改进以及术后营养支持、监护技能的日益提升，该病的病死率显著降低，目前已低于10%[8-9]。但高位空肠闭锁、Ⅲb型、Ⅳ型、合并复杂型胎粪性腹膜炎及再次手术等难治型先天性小肠闭锁病情重，仍然需临床格外重视。Bishop-Koop肠吻合肠造口术治疗难治型先天性小肠闭锁存在以下优势：可保持肠道连续性，使近端肠液转流至远端，减少肠液丢失的同时更利于闭锁远端细小肠管发育；早期可行肠内营养，有利于缩短肠外营养治疗时间，减少肠外营养治疗相关并发症；中期能够对闭锁远端肠管进行功能锻炼，促进营养吸收，增加体质量；由于闭锁两端肠管直径差异大，采取该术式治疗能够减弱吻合口张力，利于降低或避免吻合口瘘发生；术中保留远端皮肤造口，能够用于探查及进行相应治疗，避免再发梗阻。本研究中，患儿术后首次肠内营养时间（11.26±2.60）d，术后肠外营养治疗时间（21.64±2.94）d，术后住院时间（25.68±5.41）d，全组并发症总发生率为18.75%。结果提示ishop-Koop肠吻合肠造口术治疗难治型先天性小肠闭锁效果确切，术后并发症少，预后好。分析其中的原因主要为：难治型先天性小肠闭锁患儿肠管发育差，术后肠外营养时间越长，胆汁淤积发生率越高。而给予Bishop-Koop肠吻合肠造口术治疗可缩短术后肠道喂养时间，更利于远端肠管功能锻炼及营养物质的吸收，从而能够显著降低并发症发生率。

研究证实，先天性小肠闭锁患儿术后通常会出现不同程度的营养不良。本组研究中，术前，全组ALB、DB、ALT正常率分别为40.63%、59.38%、40.63%，提示患儿术前存在营养不良。同时，全组体质量Z评分正常率为84.38%，而术后出院时体质量Z评分正常率仅为18.75%。究其原因主要为胎儿在母体时通过胎盘进行营养吸收，并未经过胃肠道，而娩出后由于肠闭锁肠管远端发育差，加之手术治疗创伤大，发育不良的闭锁远端肠管短期内常常会有胃肠营养不耐受现象，因而术后体质量Z评分会出现一定程度的降低。然而，随着术后时间的延长，且闭锁远端肠管得到锻炼，胃肠营养耐受性会逐渐增强，营养吸收功能也将逐步恢复，至造口关闭时，体质量Z评分正常率达84.38%，且HB、ALB、LY、DB、ALT等反映营养水平的指标均接近或者处于正常水平，该结果基本与以往研究结论一致。提示Bishop-Koop肠吻合肠造口术后患儿营养状况改善理想。笔者根据自身临床手术经验，对Bishop-Koop肠吻合肠造口术操作的体会如下：

（1）术中操作应尽可能轻柔，不宜用手挤压梗阻肠管近端肠内容物；新生儿肠壁薄，不宜采用肠钳钳夹肠管，否则较易引起该处肠管血运不良而引发术后肠瘘；

（2）为了避免肠系膜扭转造成吻合口狭窄，行肠管近远端端侧吻合的过程中应确保吻合口直径与近端肠管直径相当；

（3）将远端造瘘肠管裁剪至适宜长度，通常为2cm，过短则较易回缩，过长则较易脱垂；

（4）术后2～3个月，体质量接近正常同龄儿之后建议行造口关闭术，一方面，患儿在第1次接受Bishop-Koop肠吻合肠造口术时通常合并严重腹腔感染，术后一般需2～3个月用于炎性反应吸收，吸收后再行造口关闭术利于避免广泛分离粘连的发生；另一方面，此时患儿肝功能恢复正常，更利于吻合口愈合。

综上所述，Bishop-Koop肠吻合肠造口术治疗难治型先天性小肠闭锁效果确切，术后并发症少，营养状况改善显著，预后良好，值得推广。

原作者：刘虹辰

原作者单位：黑龙江省佳木斯市妇幼保健院外科