王慧慧
医院临床营养科（深圳）
近年来国内外报道均揭示儿童炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）发病率逐年上升，婴儿型IBD虽然较罕见，但其发病早、症状不典型、病情重给诊断及治疗都带来极大困难。婴儿型IBD更易于发生严重生长发育迟缓，对常规药物治疗效果欠佳，使营养治疗显得尤为重要[1]。本文分享一例小于1岁起病的IBD的诊断、治疗的经验，探讨营养支持在疾病治疗中的作用及价值。
病例资料
患儿，女，36d，因“腹胀1周，加重伴血便1d”入院。入院前一周开始出现腹胀、发热，伴有腹泻，无呕吐，外院予禁食、胃肠减压及抗感染等治疗后发热有所减轻，但仍有反复腹胀，入院前1d腹胀加重伴有血便，精神差、气促，急转至我院诊治。
患儿为G3P3，足月剖腹产出生，双胎之大，出生体重2.5kg。生后第3d即出现发热、气促，胸部CT提示肺炎及肺不张，外院予抗感染等对症治疗后病情好转，但仍有间断发热。患儿父母健康，2个姐姐及1个双胞胎弟弟均身体健康，否认传染性、遗传性疾病家族史。
体温：36.5°C，血压：63/34mmHg，体重：2.4kg。反应差，呼吸急促，心率次/min，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，腹肌紧张，腹壁静脉曲张，听诊肠鸣音消失，肢端凉，神经系统体征（－）。辅助检查：血常规：白细胞13.7×/L，中性粒细胞%78.5%，Hb98g/L，血小板×/L；CRP.4mg/L；肝肾功能正常。腹部立卧侧位片：肠道连续性充气扩张，肠壁增厚。入院诊断：坏死性小肠结肠炎、脓*症。
入院后即行剖腹探查术，术中见腹腔有较多脓液，肠管明显扩张，肠壁可见节段性及局灶性坏死，自屈氏韧带起有cm肠管血运障碍，距屈氏韧带cm处可见一1cm左右穿孔。告知家属病情，建议行肠切除及肠造瘘治疗，家属因经济困难以及术后并发症等因素不同意手术并要求保守治疗，故仅行修复穿孔及清洁腹腔治疗。术后予哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑抗感染、禁食、胃肠减压等对症治疗。
术后禁食予全肠外营养支持（70kca·kg-1·d-1），2周后开始喂养，予渗透压较低的不含乳糖深度水解蛋白配方奶（10mLq2h）开始喂养。患儿吃奶可，但增加奶量至15mL/2h时即再次出现腹胀、血便，再次予禁食及全肠外营养。1周后恢复喂养，采取1:1稀释配方奶半浓度及减缓奶量增加，予部分静脉营养，但患儿每当增加配方奶浓度及喂养量后仍有反复腹胀、腹泻、发热等症状。随后采用半浓度稀释配方持续鼻饲喂养，从5mL/h开始，但增加浓度及喂养量后仍有反复腹胀、腹泻，嗜酸性粒细胞逐渐增高至19%，遂更换氨基酸奶粉喂养，仍以半浓度稀释配方持续鼻饲，患儿症状无好转，腹泻较前明显。再次更换为无乳糖深度水解配方，以半浓度稀释配方喂养，逐渐增加持续鼻饲喂养量，患儿耐受好转，逐渐转为口服喂养（40mLq2h），但增加浓度或增加喂养量后仍有反复腹胀、血便、发热等症状，使肠内营养难以满足营养需求，患儿生长缓慢。
患儿仍间断有腹胀、腹泻，在6月龄时开始逐渐出现会阴脓肿及肛周瘘管，经对症治疗效果欠佳，行电子肠镜检查见直肠有多发溃疡，考虑符合IBD病变表现。同时行基因检测提示患儿存在白细胞介素-10受体B（IL-10RB）基因变异，诊断婴儿型IBD明确。遂予激素、美沙拉秦治疗。
经药物治疗1月后复查肠镜，虽镜下病变改善并不明显，但患儿肠道症状及喂养耐受较前好转，并可逐渐增加配方奶浓度及奶量，生长速度较前增长（图1），仍明显落后于同龄儿，并有间断肠道感染表现、肛瘘迁延难愈。现患儿正等待配型以行骨髓干细胞移植。为改善患儿营养状态以更好耐受移植治疗，现以浓缩方式冲调配方奶以提高热卡至80kcal/mL，但因肠道功能较差以及反复感染，体重增长仍较缓慢。
图1患儿喂养量及体重变化示意图
注：eHF：深度水解配饭奶；AAF：氨基酸配方奶；1/2、2/3、3/4指配方奶稀释比例。EO：嗜酸性粒细胞。如图所示，患儿体重增长缓慢，配方奶浓度及喂养量增加均较为困难，患儿约10月龄时加用激素、美沙拉秦治疗后喂养耐受及体重增长有所好转。
讨论
随着IBD发病率的升高及诊治水平的提高，儿童IBD也越来越为更多医生所了解及重视。根据发病年龄，将6岁发病的儿童IBD定义为极早发型IBD，而2岁发病者定义为婴儿型IBD[2]，婴儿型IBD仅占1%，而3月内发病的只有0.25%[3,4]，仍属较为罕见。由于症状不典型以及医院有限，使本病更易漏诊、误诊，至今国内外治疗经验都仍十分有限。与其余年龄组IBD不同的是，遗传因素在婴儿期起病的IBD中更为重要，且多为单基因异常[5,6]。国内研究指出在中国极早发型IBD患儿中，白细胞介素-10受体A（IL-10RA）及IL-10RB缺陷为常见病因[7]。目前研究揭示IL-10为结肠内主要的抗炎因子，其受体缺陷将导致结肠免疫调节的失衡引起反复炎症反应[8]。IL-10信号通路异常引起的IBD有以下特点：（1）极早期发病并表现为反复严重腹泻及肛周炎性病变；（2）起病时病变主要位于结肠及肛周，不伴有肠外病变（皮肤除外）以及自身免疫反应征象。单基因异常的IBD对常规药物治疗效果不理想，而沙利度胺及英夫利昔单抗等生物制剂在婴幼儿中使用经验有限，尚无规范方案及充分循证医学证据，故药物治疗难以有效缓解病情。干细胞移植是唯一可修复基因缺陷的治疗途径，国内外也陆续有治疗成功的案例报导[8]。机体的营养状态是移植成败的关键，由于长期腹泻及肠道损伤重，这些患儿往往伴有严重营养不良及发育迟缓，适宜的肠内营养方案及合理的肠外营养支持是保证内环境稳定及促进生长的重要手段。
要素或半要素饮食是IBD肠内营养的重要组成部分，对于婴幼儿患者主要包括无乳糖配方、深度水解配方及氨基酸配方奶粉。本例病例由于家属要求保守治疗未行严重病变肠段的切除，肠道的基础状况差，因而恢复喂养时采用了不含乳糖深度水解配方奶，此配方不仅渗透压较低，并且是基于%乳清蛋白的深度水解配方以及富含甘油三酯，更利于病变肠道的消化吸收。然而由于基础疾病导致反复腹泻，喂养耐受仍较差，我们遂改为稀释配方并给予持续鼻饲喂养，患儿喂养耐受性较前好转，但由于反复腹泻，体重增长仍较困难。期间因嗜酸性粒细胞明显升高，曾更换氨基酸奶粉喂养，国内其余单位也曾报道此类患者应用氨基酸奶粉有效者较多[11]，但本例患儿予氨基酸奶粉后腹泻更为明显，不排除与氨基酸奶粉渗透压较高有关。本例病例中，加用激素及美沙拉秦治疗后喂养耐受有所好转，虽然仍不能从根本上缓解病情，但这也提示我们如果能尽早明确诊断，在药物治疗的辅助下，营养治疗或许更能奏效。由于肠内营养的不足，我们也加用了静脉营养，但本例患儿曾发生PICC导管感染，家属又因经济原因不愿意重新置管，致使静脉营养难以持续。如能保证较好的血管条件使静脉营养能得到较好的维持，患者的营养状况或能得到更好改善，但同时也需注意监测及预防相关并发症的发生。
参考文献略
往期回顾
病例分享
一例短肠综合征合并肝损伤患儿营养支持治疗
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