北京哪里可以治疗白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期
随着对盆腔局部解剖的深入认识和腹腔镜下双吻合技术的开展，全直肠系膜切除术（TME）已逐渐成为中下段直肠癌的标准术式。然而，由于TME手术后的吻合口血供问题，加之许多患者在术前接受了新辅助放化疗，从而使得低位直肠癌TME手术后容易发生吻合口瘘，它已成为低位直肠癌根治术后的最主要并发症。文献报道，直肠癌术后吻合口瘘发生率为2.8%～11.0%[1,2,3]。
吻合口瘘的影响因素包括：（1）TME手术后吻合口血供不良；（2）肠管自身条件差，术前放疗或出现的不全肠梗阻引起肠壁水肿增厚；（3）TME手术后吻合口张力过大；（4）患者一般情况差，如低蛋白血症或贫血等营养不良，基础疾病尤其是糖尿病的影响；（5）术后早期排粪次数较多，直肠腔内压力骤增对吻合口的影响；（6）术中操作损伤肠壁，或吻合器不正确的使用等因素造成吻合不满意。
对中低位直肠癌手术后吻合口瘘与预防性造口的关系存在争议。一部分学者认为，吻合口瘘与预防性造口无直接关系，预防性造口并不能降低术后吻合口瘘的发生率，且预防性造口可能导致造口相关并发症，需要二次手术回纳造口，增加住院费用，属于过度治疗[4]。另一部分学者则认为，吻合口瘘与预防性造口直接相关，手术医生在进行中低位直肠癌手术时，会对他认为具有高风险吻合口瘘的患者采取预防性造口，而对出现吻合口瘘可能性小的患者不进行预防性造口，使得行预防性造口的患者客观上发生吻合口瘘的可能性显得更大。所以，经过严格设计的随机、前瞻性、对照研究的结果对评价这两者之间的关系至关重要。
Matthiessen等[5]进行了一项关于低位直肠癌手术吻合口瘘与预防性造口之间关系的RCT试验，结果显示：造口组（例）和非造口组（例）吻合口瘘发生率分别为10.3%和28.0%，且非造口组的再手术率明显高于造口组。Chude等[6]将例行低位直肠癌前切除术其吻合口距肛缘小于5cm的患者按照是否行预防性小肠袢式造口随机分为造口组和非造口组，两组吻合口瘘发生率分别为2.2%和10.0%。以上研究均强烈推荐在低位和超低位直肠癌前切除术中常规行预防性造口。近几年有3篇文献也总结了预防性造口与低位直肠癌术后吻合口瘘之间的关系，结果同样支持对低位直肠癌前切除术常规应用预防性造口[7,8,9]。
研究表明，直肠癌手术低位吻合是术后吻合口瘘发生的独立危险因素[1]。吻合口瘘是低位直肠癌前切除术后最严重的并发症之一，一旦发生，粪便进入腹腔并渗透入腹膜后组织，形成粪汁性腹膜炎，大量*素吸收引起*血症，甚至感染性休克，病情严重时可危及患者生命。此时，再手术的可能性显著增加，即使通过腹腔冲洗引流和肠造瘘术干预成功，也会给患者带来极大的痛苦。故预防性造口在降低吻合口瘘发生率的同时，也能减轻吻合口瘘带来的严重后果，降低再手术率，促进吻合口瘘的愈合[5,6]。
预防性造口可分为结肠造口和回肠造口。相对于结肠造口，回肠造口具有不易感染、便于护理、血供良好和还纳后小肠吻合口易愈合等优点，故应优选回肠造口。本中心多年的临床实践表明：末端回肠双腔造口具有以下优点：（1）基本为完全性转流，达到了预防性造口的目的；（2）远端造口开放，便于还纳术前的肠道准备；（3）小肠血供丰富，造口回纳后愈合快，不易发生小肠吻合口瘘；（4）末端回肠双腔造口还纳手术无需寻找远端肠管，手术时间短、出血少和创伤小，术后不易出现粘连性肠梗阻。因此，我们在临床实践中均采用距回盲部20cm的末端回肠双腔造口。
综上我们认为，对于腹腔镜低位直肠癌手术：保护性造瘘利大于弊。预防性造口可以减轻吻合口瘘发生后的临床症状，降低吻合口瘘带来的严重后果，再手术率低。因此我们建议，对具有肠管壁水肿增厚、吻合口张力过大及吻合不满意等高危因素的患者，应放宽造口指征，选择性应用预防性造口。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-26）
（本文编辑：卜建红）
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